我國老齡化進程加速，60歲以上老年人口已超過2億。失能化、空巢化、少子化等因素加劇了老年人對醫(yī)療服務、人工護理的需求，進而催生了上門醫(yī)療服務。

　　 新模式為用戶帶來新體驗的同時，由于立法、監(jiān)管、傳統(tǒng)觀念等影響，上門醫(yī)療的探索出現(xiàn)了一些問題。就在上月底，媒體報道稱，醫(yī)護到家的網(wǎng)約護士不看藥品信息，未按規(guī)定配比稀釋就為用戶配藥輸液，結(jié)果造成用戶心慌、耳鳴、畏寒等不適，上海衛(wèi)計委認為護士簽約網(wǎng)約平臺涉嫌違規(guī)，已展開調(diào)查。

　　 新京報記者了解到，目前上門醫(yī)療服務的主要模式有O2O平臺醫(yī)護上門、商業(yè)資本開社區(qū)門診推家庭醫(yī)生制以及公立醫(yī)院的家庭醫(yī)生服務這3種。以上門輸液為例，商業(yè)模式的家庭醫(yī)生和公立社區(qū)醫(yī)院的家庭醫(yī)生都盡量避開此項服務，尤其是公立醫(yī)院的社區(qū)醫(yī)生不提供上門輸液。而諸如醫(yī)護到家、V護到家、金牌護士等O2O平臺不僅可以提供，V護到家、金牌護士平臺甚至不需要處方。

　　 上門醫(yī)療面臨的風險和行業(yè)困惑，亟須關注。

　　 上門醫(yī)療模式1 O2O平臺簽約護士

　　 風險：監(jiān)管護士行為是難點

　　 早在2015年，廈門的上門康復、廣州的U護、北京的醫(yī)護到家、V護到家等就開始了O2O上門醫(yī)療服務的探索。2016年，上海的E護通、北京的金牌護士、e護天使等也陸續(xù)切入市場，以O2O的分享經(jīng)濟模式，搭建平臺，讓醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生護士利用閑暇時間，滿足用戶多重上門需求。這些醫(yī)療O2O平臺提供的服務切中百姓需求，如提供上門輸液、打針、換藥等。

　　 但分享經(jīng)濟為人們生活帶來極大便利的同時，也存在著隱患。中國工程院副院長田紅旗就曾指出，分享經(jīng)濟在很多領域遇到了立法和監(jiān)管上的灰色或混沌區(qū)域。

　　 如何監(jiān)管網(wǎng)約護士的線下行為，就是難點之一。今年2月27日，上海《新聞晨報》報道，醫(yī)護到家APP網(wǎng)約護士在為用戶王女士上門打美白針時，沒要求提供處方和院外注射證明，也未詢問身體狀況等，甚至沒看藥瓶信息就開始配藥扎針，導致王女士輸液后用戶出現(xiàn)心慌、耳鳴、發(fā)冷等癥狀，兩個多小時才逐漸恢復正常。

　　 上海市衛(wèi)計委相關負責人認為，護士與網(wǎng)約平臺簽約涉嫌違規(guī)，但網(wǎng)約護士的出現(xiàn)有其合理性，在法律和技術上還有很多問題需要解決。

　　 3月27日，醫(yī)護到家對此回應稱，在實際上門服務過程中，王女士并未向護士反映出現(xiàn)的癥狀。醫(yī)護到家COO魏貴磊對新京報記者坦言，此前醫(yī)護到家就有護士上門標準，但存在如何落地及監(jiān)管的問題。法律相對滯后，目前平臺增加了各類取證，還聘請了第三方監(jiān)督。

　　 此事之后，醫(yī)護到家在3月初發(fā)布了護士上門十步操作法，在原有的護士標準上增加了更詳細的要求，同時還將增加現(xiàn)場錄音等手段。

　　 ■ 體驗

　　 三家平臺兩家不需處方就可輸液

　　 3月24日，新京報記者以上門輸液為例，對醫(yī)護到家、V護到家、金牌護士平臺的上門醫(yī)療預約服務進行了體驗。這三家平臺均能提供上門輸液服務，均需自備藥品，但V護到家、金牌護士表示不需要處方。

　　 在醫(yī)護到家，如果選擇無藥品，則無法進入預約支付頁面。預約時，用戶無需描述其疾病、身體狀況，即可完成預約。提供相關證明后，可提供抗生素輸液服務。醫(yī)護到家客服稱，即使下單成功，如果沒有處方，會給用戶打電話要求提供，否則取消預約。即便是有處方，也需后臺審核通過后，護士才上門服務。

　　 V護到家稱不需要提供處方，但明確標明“不提供抗生素輸液服務，因為易于引起身體過敏反應，嚴重時休克，在家不便實施搶救。”新京報記者以想打抗生素為由咨詢，客服人員說，無法輸抗生素。

　　 在金牌護士平臺，使用兩種方式預約護士上門進行輸液。客服人員稱，不需要看處方，但也不接抗生素的輸液。

　　 青龍橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心健康管理部主任張威表示，在中心，醫(yī)護人員不檢查處方和診斷證明是無法為患者輸液的，其風險在于，醫(yī)護人員無法判斷用戶是否真的在外院診斷了該病，這并不是患者說了算的問題。而且醫(yī)護人員不是所有藥品都接觸過，藥物究竟該如何使用，如一天打幾次，皮下還是靜脈注射等，都必須了解得很清楚才敢使用，否則容易出問題。

　　 保險方面，醫(yī)護到家、金牌護士都免費為患者和醫(yī)護人員雙方投了意外險，而V護到家僅給護士買了保險，客服人員說，里面有第三方意外險等，用戶如果出現(xiàn)意外，這筆保險費用肯定會用到用戶身上。

　　 上門醫(yī)療模式2 進駐社區(qū)去“巡診”

　　 醫(yī)生有顧慮 缺乏主動性

　　 上門醫(yī)療的另一種商業(yè)模式，是通過在社區(qū)開設醫(yī)療門診，與社區(qū)居民簽約家庭醫(yī)生，提供服務。比如實地集團投資的家有健康項目，可為簽約用戶提供健康評估、疾病預防、拆線、換藥、換尿管、院外康復指導等服務。

　　 該項目創(chuàng)始人張鵬認為把這樣的上門醫(yī)療稱之為“上門巡診”更合適，是以疾病預防為主，駐扎在社區(qū)，僅服務于社區(qū)簽約用戶。為規(guī)避醫(yī)療風險，對用戶提供的上門輸液等要求會有篩選，只要是用戶能自己走動的，就建議到門診就診。如果用戶要輸液，也不建議在家做。實在不能出門，會讓護士用輪椅協(xié)助患者去門診，再不行就請示最近的三甲醫(yī)院，攜帶相關搶救藥品上門服務。上門過程中會有錄音、錄像等作為記錄。

　　 張鵬并不太認同O2O簽約護士的上門服務。“正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)，尤其是三甲醫(yī)院、二甲醫(yī)院，所有護士都缺編，哪個醫(yī)院還能允許護士出去兼職？如果是下班后去服務，怎么以最佳狀態(tài)面對用戶？”

　　 張鵬說，初次上門必須是一個醫(yī)生配一個護士，而且有嚴格操作規(guī)范，像上門換尿管，得是醫(yī)生上門。與公立社區(qū)醫(yī)院不同的是，家有健康醫(yī)護人員的負擔沒有那么大，一個醫(yī)生在社區(qū)只負責300人，且薪水更高、福利更好。“據(jù)我所知，江蘇省一個社區(qū)醫(yī)生需要負責幾萬人，但一年收入不到7萬元，所以我們給醫(yī)生高收入，這是最基礎的，否則模式再好也沒人愿意干。”

　　 不過，在項目執(zhí)行過程中，要讓醫(yī)生主動上門提供服務，轉(zhuǎn)變思想觀念是最大的難點。有的醫(yī)生覺得自己像推銷員，上門服務抹不開面子。張鵬說，醫(yī)生普遍不認為自己從事的是服務行業(yè)，有點高高在上，“我們做了大量培訓，給醫(yī)生灌輸新理念，讓他們變傳統(tǒng)的被動看病模式為主動預防模式。”

　　 上門醫(yī)療模式3 公立社區(qū)醫(yī)生進家庭

　　 人手不夠用 不提供上門輸液

　　 除了分享經(jīng)濟模式的探索外，社區(qū)服務中心也在試點上門服務。2016年9月，北京明確上門醫(yī)療合法性，東城、西城、朝陽、海淀、豐臺、石景山區(qū)進行社區(qū)醫(yī)生上門服務試點。不過在為簽約用戶提供服務時社區(qū)醫(yī)生更謹慎，主要以健康預防、評估、慢病管理等為主，也有的中心會開展上門導尿、換藥、壓瘡處理等服務，但上門輸液、打針服務目前沒有開展。

　　 海淀區(qū)溫泉鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科醫(yī)生于會秀日前就接到了一通電話。“我爸出院了，有一些后期維持治療，能不能請你們上門輸液？”這是來自溫泉村70多歲的肺癌晚期患者劉明泉（化名）兒子的電話。

　　 “其實我們也想去，但目前確實難以提供。”于會秀坦言，創(chuàng)傷性、微創(chuàng)性的醫(yī)療服務，如輸液、插導尿管、換藥等，因為存在風險，目前還無法提供。“萬一老人發(fā)生不良反應，家庭急救措施簡陋，很難保證安全。”

　　 張威也說，門診每年都會發(fā)生輸液時過敏，頭孢類抗生素100個人中可能就會有一個人出現(xiàn)快速過敏反應，短時間內(nèi)如果不及時搶救就可能危及生命。“任何治療都需要醫(yī)生先評估，即便以后可以開展上門輸液，也需要評估患者是否能在家輸液，而且必須醫(yī)生和護士一起上門。”

　　 另外，醫(yī)院人手不足也是影響上門醫(yī)療的因素之一。于會秀表示，目前的入戶服務，醫(yī)護人員都是利用工作以外的時間上門。家屬提出的輸液要求，必須有一個大夫和一個護士上門服務約兩個小時，實在擠不出時間。社區(qū)醫(yī)護人員上門醫(yī)療的時間成本、人力成本等目前還沒有經(jīng)濟待遇補償，屬于無償上門服務，一定程度上也影響了醫(yī)護人員的積極性。

　　 據(jù)了解，北京市衛(wèi)計委等相關部門正在針對上門醫(yī)療制定《社區(qū)為居家老人提供上門服務目錄》。

　　 專家

　　 應制定上門醫(yī)療的操作標準和規(guī)范

　　 北京中醫(yī)藥大學衛(wèi)生法講師鄧勇指出，立法永遠是滯后的，衛(wèi)生監(jiān)管部門關鍵還要做好上門醫(yī)療的操作標準和規(guī)范流程，讓醫(yī)護人員能夠科學地、有序地提供一定范圍內(nèi)的上門巡診或診療活動。

　　 針對商業(yè)公司這方面，鄧勇說，應讓商業(yè)公司和衛(wèi)生行政主管部門簽訂合同，明確約定商業(yè)公司的權(quán)利和義務，政府部門的監(jiān)管職責、內(nèi)容、辦法及相應的處罰或違約措施，商業(yè)公司可聘請專業(yè)的大健康法務律師與政府對接，再上報到衛(wèi)生部門備案，規(guī)避相應的政策和法律風險。此外，醫(yī)護人員在上門執(zhí)業(yè)過程中應保護自己，也要保護好用戶。